Un aneurisma cerebrale è una malformazione a carico delle arterie cerebrali, di aspetto sacculare o fusiforme, che può cambiare di dimensioni nel corso della vita. La maggior parte degli aneurismi sono congeniti, ossia insorti spontaneamente dalla nascita, ma esistono anche minoranze di aterosclerotici, di micotici, di origine infettiva, tumorali e traumatici. La sede di un aneurisma cerebrale è più comunemente in corrispondenza della biforcazione o di varianti anatomiche anomale nel decorso di vasi arteriosi cerebrali. In termini strettamente anatomici gli aneurismi si trovano all'esterno delle strutture encefaliche, nello spazio subaracnoideo, ossia quello spazio bagnato da liquido cerebro-spinale che si trova tra l'aracnoide e la pia madre. I vasi cerebrali più comunemente coinvolti si trovano in corrispondenza dell'interno della base del cranio, dove i principali apporti arteriosi extracranici (le arterie carotidi interne e l'arteria basilare)entrano in anastomosi tra loro, formando il cosiddetto Poligono di Willis. La frequenza di riscontro di sanguinamento da aneurisma cerebrale in una popolazione sana è di circa 5 nuovi casi all'anno ogni 100.000 abitanti. Tutte le età possono essere colpite con una prevalenza del periodo tra i trenta e i sessant'anni di vita. Dopo un primo episodio emorragico aumentano le probabilità di nuove emorragie. Le probabilità di aneurisma cerebrale aumentano nei familiari di casi clinici già dimostrati. Un aneurisma può restare invariato per tutta la vita, oppure può aumentare di dimensioni senza però raggiungere una massa critica e quindi non manifestarsi clinicamente. In questi casi la scoperta dell'aneurisma può avvenire per caso, vista la frequenza con cui attualmente si effettuano esami TAC e Risonanza magnetica dell'encefalo per altre ragioni. Più frequentemente un aneurisma congenito si manifesta clinicamente con l'insorgenza improvvisa di sintomi di emorragia subaracnoidea o, più raramente, per segni focali da compressione di strutture anatomiche senza emorragia. L'esordio tipico di una emorragia subaracnoidea, a volte preceduto da cefalee più intense del normale, si manifesta con una improvvisa e violenta cefalea localizzata nella nuca, a cui può seguire vomito, ottundimento fino a completa perdita dello stato di coscienza. In questo caso sarà l'entità e la sede della emorragia a determinare la gravità dello stato clinico e le probabilità di sopravvivenza (stadiazione clinica secondo la scala di Hunt e Hess). Il primo esame da eseguire in caso di emorragia da aneurisma cerebrale è la TAC, procedura non invasiva che ha reso inutile la puntura lombare precedentemente praticata e, con le ricostruzioni tridimensionali attualmente possibili, permette di affrontare sia i problemi di emergenza (entità dell'emorragia, presenza di edema cerebrale, idrocefalo), che una dimostrazione dettagliata dell'aneurisma, con tutti i suoi rapporti tridimensionali con il parenchima cerebrale e con i vasi arteriosi satelliti all'aneurisma, elementi indispensabili ad una corretta pianificazione terapeutica. L'angiografia dei vasi cerebrali è l'esame tradizionalmente applicato alla diagnosi dettagliata degli aneurismi cerebrali. È un esame invasivo in quanto si pratica con catetere intravasale introdotto dall'arteria femorale in modo retrogrado lungo l'aorta sino ai vasi di interesse (arterie carotidi e vertebrali) per le arterie cerebrali, ma ha oggi un'importanza particolare nei casi da trattare alternativamente per via intravascolare (embolizzazione). Nelle prime ore dalla accoglienza in pronto soccorso, in base alla stadiazione clinica (gradi I-IV sec. Hunt e Hess), a quella radiologica (TAC) ed eventualmente angiografica, si procede per priorità al trattamento delle conseguenze dell'emorragia subaracnoidea, delle sue eventuali complicazioni e dell'aneurisma. Una volta assicurate le capacità vegetative (funzioni cardiache e respiratorie) del paziente, vengono valutati e trattati i rischi emorragico, ischemico e edemigeno del caso. Pertanto diventa decisivo già dalle prime ore dall'evento emorragico un bilancio tra rischio di risanguinamento dell'aneurisma e rischio di vasospasmo cerebrale (esteso dalla III alla XIV giornata dall'evento emorragico), con conseguente ischemia. Tale bilancio si basa su dati statistici di rischio temporale emorragia/ischemia e sulle immagini TAC/angiografia. Viene comunque affrontato il rischio di risanguinamento con somministrazione in bolo di acido tranexamico, quello di vasospasmo con un mantenimento di buoni valori di pressione arteriosa, quindi della volemia, e con il supporto di calcioantagonisti (nimodipina) in infusione continua endovenosa. Il trattamento dell'edema cerebrale, ove dimostrato radiologicamente, avviene con infusione di diuretici osmotici in boli ripetuti per via endovenosa. Per impostare correttamente e seguire la prima evoluzione della malattia il paziente viene idealmente posto in assistenza presso una terapia intensiva. La chirurgia degli aneurismi cerebrali richiede una attenta valutazione multifattoriale, che soltanto in centri di elevata esperienza,dotati di tutte le risorse tecnologiche e delle possibili alternative terapeutiche, può essere effettuata mantenendo i rischi entro limiti accettabili. In sintesi il paziente con aneurisma cerebrale dovrebbe poter essere trattato alternativamente dal neurochirurgo o dal neuroradiologo interventista con rischi equivalenti. I fattori da valutare ai fini del trattamento sono le condizioni cliniche del paziente (scala HH), il tempo trascorso dalla rottura dell'aneurisma, la conformazione anatomica dell'aneurisma, la presenza di complicanze (ematoma intraparenchimale, edema cerebrale, vasospasmo). Di questi, la presenza di ematoma cerebrale con effetto massa, la sede anatomica e la conformazione dell'aneurisma stesso sono tra i fattori più rilevanti nella scelta del trattamento chirurgico. La programmazione dell'intervento chirurgico è urgente quando le condizioni del paziente siano critiche, o è rinviato alla prima seduta chirurgica elettiva, quando le condizioni del paziente lo consentano,per poter disporre di tutti i presidi necessari. Per il rischio congiunto di risanguinamento e di vasospasmo(entro le 72 ore) è opportuno programmare l'intervento entro i primi tre giorni dalla emorragia. Saranno disponibili le immagini angio-TC e/o angiografia. Sarà programmato un monitoraggio dei potenziali evocati e del flusso ematico cerebrale intraoperatori. Sarà importante la presenza del chirurgo più esperto in questo tipo di chirurgia. La tecnica chirurgica di trattamento di un aneurisma cerebrale consiste in: Clippaggio: dopo drenaggio lombare del liquor, penetrando per via pterionale, si procede all'esclusione dell'aneurisma dal circolo cerebrale mediante l'applicazione di una (o più) "clip" sul colletto dell'aneurisma, ossia sulla porzione di impianto dell'aneurisma sulla arteria di origine. Embolizzazione endovascolare: penetrando dall'arteria femorale tramite un catetere si procede a riempire il sacco aneurismatico depositando "eliche(coils)" di platino molto fini; questo favorirà l'autotrombizzazione e l'aneurisma sarà così obliterato e rinforzato senza pericolo di rottura. Non è possibile trattare con questa metodica gli aneurismi a colletto largo e in aneurismi di arterie di calibro minore di 3mm. A queste apparentemente facili definizioni corrisponde in realtà una approfondita conoscenza anatomica "in vivo" degli spazi subaracnoidei, del decorso di tutti i vasi cerebrali e possibili varianti, di una abilità di dissezione microanatomica e, non ultimo, di una preparazione psicologica ad un lavoro che comporta grande affiatamento di tutta l'equipe chirurgico-anestesiologica, grande capacità di prevedere e far fronte con la calma sufficiente a situazioni ad elevatissima tensione emotiva.